就医指南

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十二、上饶市医疗保险业务经办指南

2022-08-19 8049

一、异地就医办理流程

1、异地安置办理流程  
   申请人通过现场或“江西政务服务网”、“赣服通”等政务服务平台申请→医保经办大厅在异地就医平台输入异地安置备案信息(原则上一年内不能变更、取消异地安置)→申请人在安置地持社保卡直接结算。

2、异地转诊转院办理流程  
   申请人在转出医院开具转院表,此表经转出医院审核盖章转出医院或医保经办大厅在异地就医平台输入转诊信息→申请人在异地持社保卡直接结算。

3、异地急诊或异地自行就医办理流程  
   (1)申请人通过电话、现场或“江西政务服务网”、“赣服通”等政务服务平台申请→医保经办大厅在异地就医平台输入备案信息→申请人在异地持社保卡直接结算。

   (2)申请人在“赣服通”点击“异地备案申请”自行备案→在异地持社保卡直接结算。

二、报销流程

1、住院
 (1)参保人员在市内定点或已登记备案的异地医院住院,入院时刷社保卡(或可出示电子医保码)并缴纳一定数额的押金,出院时在就医医院直接结算报销。

  (2)因各种原因未能在就医医院直接结算

患者先垫付医疗费用→出院后持医疗费用发票、费用明细清单、出院记录或诊断证明书(院前急救医疗费用报销需提供相关急诊急救记录)到医保经办大厅→填报《江西省医疗保险医药费用零星报销申请表》→医保经办机构审核无误→通过网银将报销费用转入患者本人银行账户。
2、门诊
 (1)本地门诊:参保人员在上饶市定点医疗机构就诊或定点零售药店购药,其费用由社保卡(或可出示电子医保码)直接刷卡支付,余额不足的,由参保人员现金支付。

  2)本地门诊特殊慢性病:参保患者持社保卡(或可出示电子医保码)到市内定点医院或指定药店直接刷卡结算报销。

  (3)异地安置门诊费用抵扣个人账户(俗称医保卡上余额):患者先垫付门诊费用→向参保地医保经办大厅递交门诊发票→医保经办机构审核无误→通过网银将抵扣个人账户款转入患者本人银行账户。
 (4)异地安置门诊特殊慢性病:患者到异地定点医院就诊先垫付门诊费用→向参保地医保经办大厅递交门诊发票(含费用明细)、处方→医保经办机构审核无误→通过网银将报销费用转入患者本人银行账户。

 三、医保卡和社保卡遗失补办
  医保卡遗失后向医保经办大厅挂失(可通过电话、微信、网络等)→挂失后无须补办,直接使用社会保障卡。
社会保障卡在人力资源和社会保障部门领取,社会保障卡遗失的,需先在社会保障卡联名银行挂失后带身份证到社会保障卡服务中心补办。(社会保障卡申领咨询电话12333)

四、医保关系转移流程
  参保人员携原参保地出具的《参保凭证》到新参保地医保经办大厅→新参保地医保经办大厅开具《医保关系转移接续联系函》并将此函寄往原参保地医保机构→原参保地医保经办机构将《信息表》寄回并将原个人账户余额转入新参保地医保经办机构→新参保地进行信息登记并划拨个人账户。

五、门诊特殊慢性病申请

  准备疾病相关材料及《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》,市本级参保人员的Ⅰ类门诊特殊慢性病直接递交至上饶市人民医院医保办;Ⅱ类门诊特殊慢性病通过现场或“江西政务服务网”、“赣服通”等政务服务平台提交至医保经办大厅,医保经办机构定期组织专家召开门诊特殊慢性病鉴定会。

六、大病关爱的申请

    参保地医保局领取《大病关爱救助申请表》、医院就诊发票、费用清单、出院小结、上一年度各类家庭可支配收入证明→参保地医保经办机构初审→市专家小组鉴定、市领导小组审核→公示→发放大病关爱资金。

七、特药申请

    申请患者带着相关病理资料找特药责任医师(江西省内)进行审核,对于省外的须三级以上主治医生进行审核,符合特药报销条件的,特药责任医师在《特药申请及评估表》上签字盖章,再将表格交至该医生所在医院医保办盖章即可(第一次申请须相关资料连同表格交至参保地医保局,跨年再申请的只须将表格交至参保地医保局)。

八、长期护理保险申请

    参保人员携带身份证或社会保障卡(代办人员携双方身份证)、近期的疾病证明或出院小结,属意外事故或残疾的需提供相关佐证材料(如残疾证、事故责任认定书等)至医保经办大厅

九、灵活就业人员参保登记

    携带身份证、户口本、改制合同(本统筹地区原改制下岗人员需提供)医保经办大厅办理

十、单位参保登记

    单位经办人通过现场或“江西政务服务网”、“赣服通”等政务服务平台提交统一社会信用代码证书(或单位批准成立、拆分、合并文件)、法人身份证复印件,填写《江西省基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖公章)一式二份,法人和经办人必须参保,已参保须提供参保证明。新增人员附劳动合同签字表(或调令、工资审批表),填写《江西省职工基本医疗保险参保登记表》一式二份至医保经办大厅办理。

十一、城乡居民参保人员两病(高血压、糖尿病)待遇申请

    1. “两病”保障范围

    参加城乡居民基本医疗保险的参保人员中,诊断为“两病”又未达到我市基本医保门诊特殊慢性病保障标准,需要采取门诊药物治疗的患者,纳入本保障对象范围。

    2. “两病”待遇申请程序

    参保人员到户籍所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心领取《上饶市城乡居民医保“两病”门诊用药待遇申请认定表》,经乡镇卫生院、社区卫生服务中心有资质的医保服务医师认定并在医保信息系统内进行登记备案即可享受待遇,如患者同时达到“两病”鉴定标准的,可合并申请。

    “两病”患者如何享受待遇

    “两病”患者发生用药范围内的药品费用,由门诊统筹基金支付,待遇按以下标准执行:

    (1)支付比例:市内一级及以下医疗机构为60%,二级医疗机构为50%;市内三级和市外按50%的比例报;

    (2)起付线和支付限额:不设起付线,参保年度内高血压支付限额为400元,糖尿病支付限额为500元,同时合并高血压和糖尿病的支付限额为900元;

    (3)乙类药品个人先行自付比例为15%。

十二、职工医疗待遇

1.政策范围内住院报销比例和起付线:

医院等级

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

起付标准

200元

500元

800元

报销比例

95%

90%

85%

2. 个人先行自付比例:

    (1)参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用,符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例为10%。

    (2)按规定办理了异地安置手续的人员执行我市同等级医疗机构住院医疗费用报销标准。

    (3)按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内住院医疗费用,个人先自付10%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。

    (4)未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其他地区就医所发生的政策范围内的住院医疗费用,个人先自付15%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销;未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内的住院医疗费用,个人先自付20%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。

3. 大病保险待遇:参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元),且符合职工基本医疗保险支付范围(含门诊特殊慢性病)的医疗费用,由大病保险基金按照90%的比例支付。

十三、城乡居民医疗待遇

     1.住院医疗待遇

    1)政策范围内住院报销比例和起付线

医院等级

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

起付标准

100

400

600

报销比例

90%

80%

60%

    (2)参保人员一个保险年度内二次及二次以上住院的,起付标准逐次递减100元,但最低不得低于100元。参保人员因患恶性肿瘤放化疗的,在一个医保年度内只需支付一次起付标准。参保人员住院治疗过程跨医保年度的,只需支付一次起付标准,住院费用按不同参保年度分别计算。

    (3 按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内住院医疗费用,个人先自付8%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。

    (4)办理了异地安置的城乡参保居民在备案后的异地定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按55%的比例报销。

    (5)未通过医疗卫生主管部门相应等级评审的定点医疗机构按相应的等级报销比例减少5%。

    (6)城乡参保居民因旅游、探亲等突发疾病需在外出地急诊就医的,应在就诊后五个工作日向参保地经办机构报备,其医疗费用由个人先行负担10%,再按市外转院就医规定政策报销。

    2. 普通门诊统筹待遇

    (1)报销比例。在一个医疗保险年度内,参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,按65%的比例报销。在参保地县中医院门诊接受中医药治疗的医疗费用,按45%的比例报销。

2)一般诊查费。门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心,一般诊疗费标准为10元/次,其中门诊统筹基金支付8元,个人自付2元;门诊统筹定点的村卫生室和社区卫生服务站,一般诊疗费标准为9元/次,其中门诊统筹基金支付8元,个人自付1元。

    3.大病保险待遇

    在一个医疗保险年度内,结合基本医疗保险,城乡居民大病保险政策范围内医疗费用最高支付限额为40万元

     《江西省医疗保障经办政务服务事项清单(1.0版)》事项在“江西政务服务网”、“赣服通”等政务服务平台均可办理。

上饶市政务服务热线:12345

全市医保业务咨询电话

上饶市市本级8202666

信州区8307107

广丰区2615566

广信区8448688   8440367

德兴市7818392

横峰县5793206

婺源县5262983

弋阳县15180306996

余干县3338591

万年县3833663

玉山县2553231

鄱阳县6282595

铅山县5133831

三清山2401038